Medizinstrafrecht – Verteidigung von Ärzten, Pflegediensten und Apotheken bei Behandlungsfehlern und Abrechnungsbetrug

Medizinstrafverfahren laufen fast nie allein. Neben der Staatsanwaltschaft prüfen die Kassenärztliche Vereinigung, die Krankenkassen, die Approbationsbehörde, die Kammer und bei Pflegediensten die Pflegekassen denselben Sachverhalt mit eigenen Verfahren, die vom Strafurteil nicht abhängen. Die beiden häufigsten Vorwürfe sind der Abrechnungsbetrug nach § 263 StGB und der Behandlungs- oder Pflegefehler mit Todesfolge oder Verletzung nach §§ 222, 229 StGB, in Ausnahmefällen § 227 StGB. Beim Abrechnungsbetrug wird um die Frage gestritten, ob ein Fehler oder ein Vorsatz vorliegt und wie hoch der Schaden ist. Beim Behandlungsfehler entscheidet ein Gutachten, ob der Standard verletzt wurde und ob der Tod oder die Verletzung sicher auf diesem Fehler beruht. Die gefährlichste Phase ist die erste Woche, in der Ärzte und Pflegedienstleitungen der KV, der Kasse oder der Klinikleitung Erklärungen abgeben, die später in der Strafakte stehen. Die Approbation und die Zulassung können schon bei einer Einstellung gegen Geldauflage verloren gehen. Deshalb wird in diesen Verfahren von Anfang an um das Berufsrecht verteidigt, nicht nur um die Strafe.

Woran Sie erkennen, dass gegen Sie ermittelt wird

Verfahren wegen Abrechnungsbetrugs beginnen in der Regel nicht bei der Polizei, sondern bei der Kassenärztlichen Vereinigung oder einer Krankenkasse. Die KV prüft nach § 106d SGB V die Plausibilität jeder Abrechnung und vergleicht die abgerechneten Leistungen mit Zeitprofilen. Wer an einem Tag mehr als zwölf Stunden oder im Quartal mehr als 780 Stunden abrechnet, erhält ein Schreiben mit der Bitte um Stellungnahme. Die KV ist keine Strafverfolgungsbehörde, aber sie unterhält nach § 81a SGB V eine Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten, und die Krankenkassen tun dasselbe nach § 197a SGB V. Beide Stellen sind verpflichtet, die Staatsanwaltschaft zu unterrichten, sobald ein Anfangsverdacht auf eine Straftat besteht. Ihre Stellungnahme an die KV landet damit in der Strafakte, bevor das Strafverfahren überhaupt begonnen hat. Bei Pflegediensten übernimmt diese Rolle die Prüfung durch die Pflegekasse oder den Medizinischen Dienst, der Leistungsnachweise, Dienstpläne und Qualifikationsnachweise abgleicht und Unstimmigkeiten an die Stelle nach § 47a SGB XI meldet.

Verfahren nach einem Behandlungszwischenfall beginnen anders. Stirbt ein Patient unerwartet, muss der leichenschauende Arzt die Todesart angeben. Kreuzt er „ungeklärt“ oder „nicht natürlich“ an, oder erstatten Angehörige Anzeige, ordnet die Staatsanwaltschaft eine Obduktion an. Die Beteiligten der Behandlung werden zunächst als Zeugen geladen. Diese Zeugenvernehmung ist der Moment, in dem aus einem Arzt ein Beschuldigter wird, oft ohne dass er es bemerkt. Wer als Zeuge Angaben zur eigenen Behandlung macht, hat seine Einlassung abgegeben, bevor er die Akte und das Gutachten kennt.

Weitere Einstiege sind die Anzeige eines ehemaligen Mitarbeiters, die Meldung einer Krankenkasse nach einer Patientenbefragung, Hinweise aus einem Zivilverfahren und bei Ärzten mit Industriekontakten Ermittlungen wegen Bestechlichkeit im Gesundheitswesen nach § 299a StGB. Gemeinsam ist allen, dass der erste Brief harmlos klingt und dass die Antwort darauf das Verfahren prägt.

Wer ermittelt und welche Verfahren gleichzeitig laufen

In kaum einem anderen Rechtsgebiet laufen so viele Verfahren nebeneinander, die denselben Sachverhalt mit unterschiedlichen Maßstäben beurteilen. Jedes davon kann die berufliche Existenz beenden, und keines wartet auf das Ergebnis des anderen.

Für die Verteidigung folgt daraus eine Regel. Keine Erklärung gegenüber einer dieser Stellen, ohne dass vorher geprüft ist, wie sie in den anderen Verfahren wirkt. Wer gegenüber der KV eine „versehentliche Falschabrechnung“ einräumt, um die Rückforderung zu begrenzen, hat gegenüber der Staatsanwaltschaft die Tat und gegenüber der Approbationsbehörde die Unzuverlässigkeit eingestanden.

Die ersten Tage – was Sie tun und was Sie lassen sollten

Die Verfahren werden in der ersten Woche nicht gewonnen, aber häufig verloren. Sechs Regeln für die Zeit zwischen dem ersten Schreiben und der ersten Besprechung mit dem Verteidiger.

• Keine Stellungnahme gegenüber KV, Kasse oder Medizinischem Dienst ohne Akteneinsicht. Die Frist in dem Schreiben lässt sich verlängern. Was Sie dort erklären, ist später nicht mehr korrigierbar. Eine Stellungnahme erfolgt, wenn überhaupt, nach Prüfung der Abrechnungsdaten durch den Verteidiger und abgestimmt auf das Strafverfahren.
• Die Patientenakte bleibt, wie sie ist. Nachträgliche Ergänzungen der Dokumentation, nachgetragene Aufklärungsgespräche oder korrigierte Leistungsnachweise sind in digitalen Systemen nachweisbar und verwandeln einen Behandlungsfehler in eine Urkundenfälschung und einen Fehler in einen Vorsatz. Sichern Sie die Akte, verändern Sie sie nicht.
• Die Schweigepflicht ist Grenze und Schutz zugleich. Sie dürfen über Patienten nicht reden, auch nicht mit der Polizei, und niemand kann Sie dazu zwingen (§ 203 StGB, § 53 StPO). Das schützt Sie vor unbedachten Angaben. Umgekehrt ist der Beschlagnahmeschutz für Patientenakten aufgehoben, sobald Sie selbst beschuldigt sind (§ 97 Abs. 2 S. 2 StPO). Die Akten in Ihrer Praxis können dann beschlagnahmt werden.
• Das Team nicht instruieren. Medizinische Fachangestellte, Pflegekräfte und Kollegen werden als Zeugen vernommen. Wer sie vorher auf eine Darstellung einschwört, riskiert den Vorwurf der Verdunkelung und damit einen Haftgrund. Sie dürfen Mitarbeiter über ihre Rechte informieren, nicht über den Inhalt ihrer Aussage.
• Den Haftpflichtversicherer informieren. Die Anzeige eines Schadensfalls ist eine Obliegenheit aus dem Versicherungsvertrag. Wer sie versäumt, verliert die Deckung. Viele Policen für Heilberufe enthalten einen Strafrechtsschutz, der die Verteidigungskosten übernimmt. Lassen Sie die Police prüfen, bevor Sie Kosten übernehmen.
• Erst der Verteidiger, dann die Klinikleitung. Nach einem Zwischenfall lädt die Klinik zum Gespräch, oft mit dem Justiziar und dem Qualitätsmanagement. Dieses Gespräch dient der Klinik. Was Sie dort sagen, kann im Arbeitsverhältnis, im Haftungsprozess und im Strafverfahren verwendet werden. Nehmen Sie den Termin wahr, aber erst nach Rücksprache mit Ihrem Verteidiger und ohne Angaben zum Behandlungsverlauf.

Bei einer Durchsuchung der Praxis, der Apotheke oder des Pflegedienstes gelten die Regeln, die für jede Durchsuchung gelten. Beschluss zeigen lassen, Verteidiger anrufen, keine Angaben zur Sache, der Beschlagnahme widersprechen und die Herausgabe nur gegen Protokoll. Eine Besonderheit kommt hinzu. Die Praxis muss weiterlaufen. Fordern Sie Kopien der beschlagnahmten Patientenakten und der Abrechnungsdaten, die Ermittler sind in der Regel bereit, den Praxisbetrieb nicht zu gefährden, wenn man sie darauf anspricht.

Wenn ein Patient stirbt – Behandlungs- und Pflegefehler im Strafverfahren

Der Vorwurf der fahrlässigen Tötung nach § 222 StGB oder der fahrlässigen Körperverletzung nach § 229 StGB trifft Klinikärzte nach einer Operation, Niedergelassene nach einer übersehenen Diagnose und Pflegedienste nach einem Sturz, einem Dekubitus oder einem Medikationsfehler. Das Verfahren beginnt mit der Obduktion und einem Gutachten der Rechtsmedizin, in dem drei Fragen beantwortet werden. Was war die Todesursache? Wurde der medizinische oder pflegerische Standard verletzt? Und wäre der Patient bei standardgerechter Behandlung am Leben geblieben?

Die dritte Frage entscheidet die meisten Verfahren. Für eine Verurteilung muss feststehen, dass der Tod bei richtiger Behandlung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht eingetreten wäre. Eine bloß höhere Überlebenschance genügt nicht. Bei schwer kranken Patienten, bei unklaren Verläufen und bei Unterlassungen, etwa einer nicht veranlassten Verlegung auf die Intensivstation, lässt sich dieser Nachweis häufig nicht führen. Deshalb enden viele Verfahren wegen Behandlungsfehlern mit einer Einstellung nach § 170 Abs. 2 StPO, aber erst nach Monaten, in denen das Gutachten erstellt, von der Verteidigung geprüft und gegebenenfalls durch einen eigenen Sachverständigen angegriffen wird.

Gefährlicher als § 222 StGB ist der Vorwurf der Körperverletzung mit Todesfolge nach § 227 StGB. Er setzt eine vorsätzliche Körperverletzung voraus, und die liegt nach der Rechtsprechung in jedem ärztlichen Eingriff, der nicht von einer wirksamen Einwilligung gedeckt ist. Fehlt die Aufklärung oder geht der Eingriff über das Aufgeklärte hinaus und stirbt der Patient an den Folgen, droht eine Freiheitsstrafe von mindestens drei Jahren. In der Pflege entsteht derselbe Vorwurf bei Fixierungen ohne richterliche Genehmigung oder bei sedierenden Medikamenten ohne ärztliche Anordnung. Die Verteidigung muss hier die Einwilligung belegen oder nachweisen, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung ebenso eingewilligt hätte. Die Abgrenzung zwischen § 222 und § 227 StGB ist in diesen Fällen die eigentliche Verteidigungsfrage, weil zwischen Geldstrafe und mehrjähriger Haft entscheidet.

Bei Todesfällen in der Pflege richtet sich der Vorwurf oft nicht gegen die Pflegekraft am Bett, sondern gegen die Pflegedienstleitung und den Inhaber. Der Vorwurf lautet dann Unterlassen nach § 13 StGB, weil die Dienstplanung, die Qualifikation des Personals oder die Kontrolle der Pflegeplanung versagt hat. Hier wird darum gestritten, wer welche Pflicht hatte und ob die Organisation des Dienstes dem entsprach, was die Pflegekassen und der Medizinische Dienst verlangen.

Abrechnungsbetrug – wie das Verfahren weitergeht

Abrechnungsbetrug ist Betrug nach § 263 StGB gegenüber der KV, der Krankenkasse oder dem Privatpatienten. Welche Strafe droht und welche Urteile es gibt, erklärt der Beitrag zum Abrechnungsbetrug als Arzt. Hier geht es um den Weg des Verfahrens. Er führt über drei Streitpunkte, an denen die Verteidigung ansetzt.

Der erste ist die Frage, ob überhaupt falsch abgerechnet wurde. Das Vertragsarztrecht verlangt die persönliche Leistungserbringung, erlaubt aber die Delegation bestimmter Leistungen. Ob eine Leistung delegierbar war, ob der Arzt anwesend sein musste und ob die Dokumentation die Leistung belegt, ist in vielen Fällen eine offene Rechtsfrage, die die KV für sich beantwortet und die Staatsanwaltschaft übernimmt. Dasselbe gilt für Klinikabrechnungen im DRG-System, in dem die Kodierung Auslegungsspielräume lässt. Mit dieser Frage habe ich mich in einem Aufsatz in der ZMGR 2017 befasst. Eine Kodierung, die eine vertretbare Auslegung der Richtlinien wiedergibt, ist keine Täuschung.

Der zweite Streitpunkt ist der Vorsatz. Wer über Jahre dieselben Ziffern ansetzt, weil die Praxissoftware sie vorschlägt oder weil es die Vorgängerin so gemacht hat, handelt anders als jemand, der Leistungen für Patienten abrechnet, die nie in der Praxis waren. Die Staatsanwaltschaft schließt vom Umfang und von der Dauer auf den Vorsatz. Die Verteidigung belegt mit Fortbildungen, Rückfragen bei der KV, Rundschreiben und der Praxisorganisation, dass ein Fehler vorlag und kein Plan.

Der dritte ist der Schaden. Die Rechtsprechung rechnet streng formal. Eine Leistung, die nicht so erbracht wurde, wie die Abrechnungsregeln es verlangen, gilt in voller Höhe als nicht abrechenbar, auch wenn der Patient behandelt wurde und die Behandlung medizinisch richtig war. Dadurch entstehen Schadenssummen, die mit dem tatsächlichen Vorteil nichts zu tun haben. Hinzu kommt, dass Ermittler aus Stichproben hochrechnen. Die Verteidigung prüft die Abrechnung Ziffer für Ziffer und Quartal für Quartal, weil jede ausgeschiedene Position die Schadenssumme senkt und damit den Strafrahmen, die Rückforderung und die Argumente der Approbationsbehörde.

Die Verfahren dauern wegen dieser Prüfung lange, oft ein bis zwei Jahre. Betrug verjährt nach fünf Jahren, die Frist beginnt mit der Auszahlung des Honorars, bei quartalsweiser Abrechnung also für jedes Quartal gesondert. Häufige Ausgänge sind die Einstellung gegen Geldauflage nach § 153a StPO und der Strafbefehl. Beides ist für Ärzte nur dann ein Erfolg, wenn gleichzeitig geklärt ist, was die KV, der Zulassungsausschuss und die Approbationsbehörde daraus machen. Eine Einstellung gegen Auflage ist kein Freispruch, und die Behörden lesen sie als Bestätigung des Vorwurfs.

Pflegedienste im Visier – Abrechnung, Fachkraftquote und Pflegemängel

Ambulante Pflegedienste sind in den letzten Jahren zu einem Schwerpunkt der Ermittlungsbehörden geworden. Staatsanwaltschaften und Landeskriminalämter haben eigene Ermittlungsgruppen für Abrechnungsbetrug in der Pflege, die Pflegekassen prüfen über ihre Stellen nach § 47a SGB XI, und der Medizinische Dienst gleicht Leistungsnachweise mit Dienstplänen, Tourenplänen und Qualifikationen ab. Betroffen sind Inhaber, Pflegedienstleitungen und Geschäftsführer, also Unternehmer, deren Betrieb mit dem Verfahren steht oder fällt.

Die Vorwürfe folgen wiederkehrenden Mustern. Leistungen, die auf dem Leistungsnachweis quittiert, aber nicht oder nicht in dem Umfang erbracht wurden. Behandlungspflege, die von Hilfskräften statt von examinierten Fachkräften durchgeführt wurde. Eine Fachkraftquote, die auf dem Papier mit Mitarbeitern erfüllt wird, die in Wirklichkeit nicht oder nicht in dem Umfang arbeiten. Intensivpflege-Wohngemeinschaften, in denen die Rund-um-die-Uhr-Versorgung abgerechnet, aber nicht besetzt war. Und Verträge mit Patienten oder Angehörigen, die für ihre Unterschrift auf dem Leistungsnachweis Vorteile erhalten. Weil die Abrechnung über Monate und Hunderte von Patienten läuft, entstehen schnell Schadenssummen, die den Vorwurf des gewerbsmäßigen Betrugs und die Einziehung des gesamten Umsatzes nach sich ziehen.

Das zweite Risiko sind Pflegemängel mit Folgen für den Patienten. Dekubitus, Flüssigkeitsmangel, Stürze, Medikationsfehler und Fixierungen führen zu Ermittlungen wegen fahrlässiger Körperverletzung, fahrlässiger Tötung oder Freiheitsberaubung. Der Vorwurf gegen die Leitung lautet Organisationsverschulden. Hier entscheidet die Pflegedokumentation, und zwar so, wie sie am Tag des Zwischenfalls war.

Für Pflegedienste kommt eine Folge hinzu, die Ärzten erspart bleibt. Die Pflegekassen können den Versorgungsvertrag nach § 74 SGB XI kündigen, bei gröblichen Pflichtverletzungen fristlos. Ohne Versorgungsvertrag gibt es keine Abrechnung, ohne Abrechnung keinen Betrieb. Die Kündigung kann ausgesprochen werden, bevor das Strafverfahren abgeschlossen ist, und sie trifft den Dienst oft härter als jede Geldstrafe. Die Verteidigung muss deshalb vom ersten Tag an mit den Kassen verhandeln, Rückzahlungen strukturieren und belegen, dass die Organisation des Dienstes geändert wurde. Wird der Dienst dadurch zahlungsunfähig, kommt das Insolvenzstrafrecht hinzu.

Was auf dem Spiel steht – Strafe, Approbation, Zulassung, Honorar

Die Strafe ist in Medizinstrafverfahren selten die schwerste Folge. Die Folgen, die eine Praxis, eine Apotheke oder einen Pflegedienst beenden, stehen im Berufsrecht und im Sozialrecht und werden von Behörden verhängt, die nicht an das Strafurteil gebunden sind.

Welche dieser Folgen für Sie die schwerste ist, hängt von Ihrer Situation ab. Für den angestellten Klinikarzt ist es die Approbation, für den Niedergelassenen die Zulassung und die Rückforderung, für den Pflegedienst der Versorgungsvertrag. Die Verteidigung muss das wissen, bevor sie über Tagessätze verhandelt, weil ein scheinbar günstiger Abschluss im Strafverfahren in den anderen Verfahren teuer werden kann.

Wie ich Ärzte, Pflegedienste und Apotheken verteidige

Medizinstrafverfahren werden auf zwei Feldern zugleich geführt. Auf dem medizinischen, wo es um Standard, Kausalität und Abrechnungsregeln geht, und auf dem berufsrechtlichen, wo es um Approbation und Zulassung geht. Meine Arbeitsweise folgt daraus.

• Akteneinsicht vor jeder Erklärung. Ich lese die Ermittlungsakte, das Gutachten und die Unterlagen der KV oder der Kasse, bevor für Sie irgendjemand Stellung nimmt. Erst dann ist klar, worauf der Vorwurf beruht und welche Stelle ihn in Gang gesetzt hat.
• Die Abrechnung selbst prüfen. Beim Abrechnungsbetrug gehe ich die beanstandeten Ziffern mit Ihnen und, wo nötig, mit einem Abrechnungsberater durch. Welche Leistungen waren delegierbar, welche Dokumentation liegt vor, welche Auslegung der Regeln ist vertretbar. Jede Position, die herausfällt, senkt Schaden, Strafe und Rückforderung.
• Das Gutachten angreifen, wenn es angreifbar ist. Im Behandlungsfall prüfe ich das rechtsmedizinische Gutachten auf den angelegten Standard, die Tatsachengrundlage und die Kausalitätsfrage und ziehe einen eigenen Sachverständigen hinzu, wenn das Gutachten diese Fragen zu leicht beantwortet.
• Fehler von Vorsatz trennen. Praxisorganisation, Softwarevorgaben, Fortbildungen, Rückfragen bei der KV und der Umgang mit früheren Beanstandungen belegen, ob jemand geirrt oder geplant hat. Diese Trennung entscheidet über die Strafe und über die Unwürdigkeit im Sinne der Bundesärzteordnung.
• Alle Verfahren gemeinsam steuern. Ich stimme die Verteidigung mit der Stellungnahme gegenüber der KV, dem Zulassungsausschuss, der Approbationsbehörde und dem Haftpflichtversicherer ab und übernehme die Kommunikation mit diesen Stellen, damit kein Verfahren das andere entscheidet.
• Das Ergebnis am Beruf ausrichten. Das Ziel ist die Einstellung des Verfahrens oder ein Abschluss, der Approbation, Zulassung und Versorgungsvertrag erhält. Was realistisch ist, hängt von der Beweislage ab. Was das richtige Ziel ist, hängt davon ab, ob Sie weiter praktizieren, Ihre Praxis verkaufen oder Ihren Pflegedienst fortführen wollen.

Ich verteidige niedergelassene Ärzte und Zahnärzte, Klinikärzte vom Assistenz- bis zum Chefarzt, Apotheker, Physiotherapeuten und andere Heilmittelerbringer sowie Inhaber, Geschäftsführer und Pflegedienstleitungen ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen, in München und bundesweit. Daneben berate ich Steuerberater und Praxisberater, deren Mandanten eine Prüfung der KV oder der Kassen erwarten, bevor aus der Prüfung ein Strafverfahren wird.